Formulaire de demande de services

À remplir et à me retourner par la poste :
Francine Guimond
105 rue Laurier, Ste-Catherine-de-la-Jacques-Cartier,
G3N 0V6, Québec, Canada

par courriel :
Communicationanimale_francineguimond@live.ca
ou
francineguimond@hotmail.com

Votre Nom : *
Téléphone (et heure approximative où il est plus facile de vous rejoindre) *
Courriel : *
Nom de l’animal :
L'animal est-il?	vivant décédé
Espèce et Race :
Âge de l’animal (ou âge du décès) :
Résumé de l’histoire de l’animal (depuis quand le possédez vous? Les événements marquants de sa vie, ….) :
Condition physique (maladies physiques, accidents, état actuel, ….) :
A- t-il des troubles de comportement ou de mauvaises habitudes, si oui lesquels? :
Avez-vous d’autres animaux à la maison?	oui non
Vos questions :
Formation de base en communication animale	oui non
Type de consultation	en personne (Français)par téléphone (Français)par webcam (Français)par courriel (Anglais - Français)par la poste (Anglais - Français)
Nombre d'animaux	12345
Lieux ( si approprié )
Verification: